DOR NA DOENÇA DE PARKINSON
Blair Ford, M.D.
Centro para a Doença de Parkinson & Outros Distúrbios do Movimento
Centro Médico da Universidade de Columbia

Para a maioria das pessoas com doença de Parkinson (DP), o que mais preocupa é o sistema motor: rigidez, lentidão dos movimentos, caligrafia ilegível, falta de coordenação, mobilidade e equilíbrio. As descrições da DP geralmente não mencionam a dor. Contudo, quando questionadas com cuidado, mais da metade das pessoas com Parkinson (PcP) relatam ter experimentado sintomas dolorosos e várias formas de desconforto físico. A maioria refere-se à dor, rigidez, dormência e formigamento em algum momento no curso da doença. Para alguns, a dor e o desconforto são tão severos que obscurecem os outros problemas. Este artigo está voltado para estes sintomas dolorosos da DP, muitas vezes desconsiderados, e descreve uma abordagem para diagnosticar e tratar diferentes manifestações de dor.

A dor é descrita nos manuais como uma experiência desagradável, associada a ferimentos ou a danos físicos nos tecidos. Naturalmente, ela pode aparecer em qualquer lugar do corpo. É fácil entender que as PcP estão sujeitas a todas as circunstâncias dolorosas - cardíacas, gastro-enterológicas, reumatológicas, entre outras - que podem afetar qualquer pessoa. Este artigo focalizará a dor diretamente relacionada com a DP.

A síndrome da dor e do desconforto na DP surgem de um de modo geral de cinco causas: (1) um problema músculo-esqueletal relacionado à má postura, disfunção mecânica ou desgaste físico; (2) dor nos nervos ou em suas raizes, freqüentemente relacionada à artrite lombar ou da nuca; (3) dor da distonía, torção sustentada ou postural de um grupo de músculos ou de parte do corpo; (4) desconforto devido ao cansaço extremo e (5) uma síndrome rara de dor conhecida como "primária" ou "central", oriunda do cérebro. É preciso habilidade para diagnosticar e experiência clínica para determinar a causa da dor em alguém com DP. A mais importante ferramenta de diagnóstico é a história do paciente. Onde está localizada a dor? Como ela é percebida? Ela se irradia? Quando ela ocorre durante o dia? Ela aparece relacionada a alguma atividade em particular ou medicação? Talvez a tarefa mais importante para as pessoas com Parkinson que vivenciam a dor seja descrever, da forma mais precisa possível, como a medicação provoca, agrava ou alivia sua dor. Para ajudar seu médico a diagnosticar a dor, veja às perguntas listadas no final deste artigo.

DORES MUSCULO-ESQUELETAIS

Dores musculares e das juntas são especialmente comuns na DP. A rigidez, a falta do movimento espontâneo, os problemas de postura e o estresse decorrente de disfunção mecânica contribuem para a dor músculo-esqueletal na DP. Uma dessas queixas mais comuns é a rigidez do ombro, chamada às vezes de ¿ombro congelado¿ (que, por sua vez, pode ser o primeiro sinal da DP). A dor do quadril, a dor nas costas e a dor no pescoço são queixas comuns na DP. Com a imobilidade por muito tempo de um membro e dos tendões, podem aparecer contracões ocasionais, geralmente nas mãos ou nos pés; um exemplo é a contração do punho fechado, que pode ocorrer com a flexão prolongada da mão.

Um diagnóstico correto da dor músculo-esqueletal é baseado em um histórico cuidadoso e exame físico que leve em conta a postura, a rigidez dos membros e do tronco, assim como a marcha. Pode, ocasionalmente, ser desafiador distinguir entre a dor nas costas devido à DP e a aquela causada pela artrite ou pela escoliose. Às vezes exames adicionais serão necessários ¿ incluindo raios X, tomografias, ultrasom e consultas reumatológicas ou ortopédicas. O tratamento apropriado da dor músculo-esqueletal na DP depende da causa da dor. Se ela resultar da imobilidade ou da rigidez excessiva, o médico pode prescrever a terapia dopaminérgica, físioterapia e exercícios. Se este tratamento tiver sucesso, os pacientes devem continuar com um programa de exercícios que enfatize fortemente a amplitude dos movimentos, para impedir o desenvolvimento de problemas músculo-esquelétais adicionais.

DOR RADICULAR E NEURÍTICA

A dor que ocorre perto de um nervo ou na sua raiz é descrita como dor neurítica ou radicular. A síndrome clássica da dor de raiz é a ciática, causada pela compressão ou pela inflamação da raiz lombar L5. Os pacientes descrevem geralmente a dor raiz como uma sensação aguda, como se fosse um raio, que irradia para a extremidade de um membro. Naturalmente, qualquer nervo ou raiz pode estar sujeito a ferimentos ou à compressão, e uma avaliação neurológica cuidadosa é necessária para o diagnóstico. Eletro-diagnósticos e neuro-imagens são ocasionalmente necessários para confirmar a posição do nervo ou da raiz envolvida e para determinar a causa do problema. A dor radicular pode geralmente ser tratada com sucesso com um do programa de atividades e medicação contra dor. Só raramente requer cirurgia.

DOR ASSOCIADA COM DISTONIA

Espasmos distônicos estão entre os sintomas mais dolorosos que uma PcP pode experimentar. A dor surge de movimentos e posturas com torções fortes e contínuas, chamados distonias. Este tipo de espasmo do músculo é completamente diferente dos movimentos fluídos descritos como discinesias, que não são dolorosos. A distonia na DP pode afetar os membros, o tronco, o pescoço, a face, a língua, a mandíbula, bem como a glote e as cordas vocais. Uma forma comum de distonia na DP envolve os pés e os dedos do pé, que podem arquear dolorosamente. A distonia pode também fazer com que um braço puxe para atrás, ou force a cabeça para a frente em direção ao peito.

O passo a mais importante na avaliação da distonia dolorosa é estabelecer seu relacionamento com a medicação dopaminérgica. Será que a distonia ocorre quando a medicação está no pico do seu efeito? Ou acontece como um fenômeno "fim de dose", quando os benefícios da medicação acabam? As respostas a estas perguntas esclarecerão geralmente a natureza e o ciclo da distonia, e determinam seu tratamento. A maioria das distonias dolorosas representa o "off" do fenômeno parkinsoniano, e ocorre de manhã cedo ou durante o fim de dose. Em certos casos, o neurologista precisa observar o paciente no consultório por várias horas para verificar a relação da distonia com o ciclo da dosagem da medicação.

Em termos de tratamento, a distonia matinal é normalmente aliviada pela atividade física, ou pela primeira dose do medicação dopaminergica, seja levodopa (Sinemet®) ou um agonista da dopamina. Quando a distonia ocorre no final da dose dos medicamentos, o problema pode ser corrigido encurtando o intervalo da tomada. Em alguns pacientes, a distonia é tão severa que injeções subcutâneas da apomorfina, por sua rapidez de ação, podem ser necessárias. Os indivíduos com distonia intratável podem beneficiar-se da estimulação profunda do cérebro, um procedimento neuro-cirúrgico que envolve o implante e ativação de elétrodos no cérebro. http://www.parkinsonsurgery.org/index.html Alguns pacientes experimentam espasmos distônicos como uma complicação de seus remédios. Quando fazem uso da levodopa, estes pacientes produzem careta facial distônica ou posturas incômodas. A abordagem padrão de tratamento para estes indivíduos é reduzir a quantidade de dopamina, às vezes substituindo-a por agentes menos potentes, ou adicionando uma medicação para a distonia, tal como o amantadina.

ACATISIA

Nenhuma discussão sobre o desconforto físico na DP está completa sem uma menção à acatisia, ou desassossego, uma queixa freqüente e algo potencialmente incapacitante. Alguns pacientes com acatisia parkinsoniana são incapazes de permanecer sentados, manter-se na cama, dirigir um carro, comer à mesa ou participar de reuniões sociais. Como resultado da acatisia, os pacientes podem perder o sono ou tornar-se isolados socialmente. Aproximadamente, na metade dos casos de acatisia parkinsoniana os sintomas variam com a medicação e frequentemente podem ser aliviados com o emprego adicional de dopaminérgicos.

SÍNDROME DE DOR CENTRAL

A síndrome de dor mais preocupante em PcP, e também uma das mais raras, é a "dor central." Esta aflição - presumivelmente uma conseqüência direta da própria doença e não o resultado da distonia ou de um problema músculo-esqueletal ¿ é descrita por pacientes como sensações bizarras inexplicáveis de pontadas, de queimor e de escaldamento, frequentemente localizadas em partes incomuns do corpo: a barriga, o peito , a boca, o ânus ou a genitalia. O tratamento da dor central na DP é desafiador, começando geralmente com os agentes dopaminérgicos. Os opiláceos convencionais usados para tratar a dor, antidepressivos e as poderosas drogas para o psicoses, tal como a clozapina, podem também ser úteis no enfrentamento da dor central.

DEPRESSÃO E DOR

Há muito se sabe que a dor crônica pode induzir à depressão e que pacientes deprimidos freqüentemente vivenciam dor. As PcP tem uma probabilidade mais alta de desenvolver depressão, que ocorre em pelo menos 40 por cento dos pacientes em algum fase da doença. Por isso, é importante que toda avaliação de dor em uma PcP leve em conta o papel da depressão, a qual pode também requerer tratamento. Muitas PcP vivenciam dor em algum ponto no curso da doença. A queixa é negligenciada frequentemente porque a DP é primeiramente um distúrbio motor. Mas, para uma minoria dos pacientes, a dor e o desconforto podem ser tão debilitantes que dominam o quadro clínico. Assim, é importante que os indivíduos que experimentam dor discutam o problema com seu neurologista. Um histórico e um exame cuidadosos ¿ incluindo, em alguns casos, testes adicionais para diagnóstico - geralmente podem determinar a causa da dor. Dependendo do tipo de manifestação dolorosa ¿ músculo-esqueletal, dor da raiz ou do nervo, espasmo múscular distônico, acatisia ou dor central - geralmente é possível que o médico possa montar um plano de tratamento eficaz.

10 PERGUNTAS SOBRE DOR QUE LHE FARÁ SEU MÉDICO:
1. Onde sua dor localiza-se?
2. Como você percebe sua dor?
3. A dor irradia para algum lugar?
4. Quando a dor ocorre?
5. Sua dor é contínua, ou só vem de vez em quando?
6.. A dor aparece com alguma atividade em particular?
7. O que alivia a dor?
8. Que piora a dor?
9. A medicação anti-Parkinson alivia sua dor?
10. Você tem artrite?

Fonte: The Parkinson¿s Disease Foundation
Tradução: Marcilio Dias dos Santos
Revisão: Joseph Lacey